این متن را برای ویژه‌نامه‌ی «اقتصاد سلامت» تجارت فردا نوشته بودم. سریع نوشتم و در نتیجه ایراد ادبی (!) کم ندارد.

—

تعداد بیماران کلیوی در سراسر جهان رو به افزایش است. در امریکا در حال حاضر بیش از صدهزار نفر در لیست انتظار متقاضیان پیوند کلیه قراردارند. در سال ۲۰۱۱، حدود سی و سه هزار نفر بیمار جدید به این لیست اضافه شدند و حدود بیست و هشت هزار بیمار از لیست خارج شدند که از بین آنها حدود پنج هزار نفر نه به دلیل موفقیت در پیوند کلیه، که به دلیل مرگِ ناشی از نیافتن کلیه‌ی مناسب از لیست خارج شدند.  به عبارتی، حدود پنج هزار نفر جان خود را از دست دادند و علاوه بر آن حدود ۵ هزار نفر به متقاضیان پیوند کلیه اضافه شد. کلیه‌ی مورد نیاز بیماران کلیوی معمولا از سه طریق تامین می‌شود: بیماران مرگ مغزی، اهداکنندگان خیرخواه و مبادله‌ی کلیه. مساله بسیار مهم در مورد مبادله‌ی کلیه در تمامی کشورهای جهان – به جز ایران – این است که خرید و فروش کلیه در تمامی آنها غیرقانونی است. بنابراین «مبادله»ی کلیه در این کشورها در فرآیندی پیچیده‌تر صورت می‌گیرد. فرآیندی  که در آن دو اهداکننده کلیه‌ی خود را مبادله می‌کنند. اجازه بدهید برای روشن‌تر شدن این موضوع از یک مثال ساده اما واقعی استفاده کنیم.

۱- یک مثال: مبادله‌ی کلیه چگونه صورت می‌گیرد؟

احمد یک بیمار کلیوی است که برای ادامه‌ی زندگی‌اش نیاز به دریافت کلیه دارد و همسر احمد حاضر به اهدای کلیه به او است. اما مشکل اینجاست که گروه خونی احمد و همسرش با یکدیگر سازگاری ندارند و امکان چنین پیوند کلیه‌ای وجود ندارد. از طرف دیگر، بهناز یک بیمار کلیوی دیگر است که همسرش حاضر به اهدای کلیه به اوست اما گروه خونی بهناز و همسرش نیست سازگاری ندارند. اما نکته‌ی مهم این است که گروه خونی همسر احمد با بهناز سازگاری دارد و گروه خونی همسر بهناز با احمد. بنابراین، این دو زوج می‌توانند یک مبادله‌ی کلیه‌ صورت بدهند و همسر احمد به بهناز و همسر بهناز به احمد کلیه اهداکنند تا هم احمد و هم بهناز زنده بمانند.

داستان واقعی فوق می‌تواند کمی از این پیچیده‌تر شود. فرض کنید که گروه خونی همسر احمد با بهناز سازگار است اما گروه خونی همسر بهناز با احمد سازگار نیست. در این صورت امکان مبادله‌ی کلیه بین این دو زوج وجود ندارد. حال فرض کنید که جواد یک بیمار کلیوی دیگر است که گروه خونی او نیز با همسرش ناسازگار است اما یک اتفاق جالب رخ داده است: جواد و همسر بهناز گروه خونی سازگاری دارند و گروه خونی احمد و همسر جواد نیز سازگار است. در چنین شرایطی امکان تشکیل چنین چرخه‌ای وجود دارد: همسر احمد کلیه‌ی خود را به بهناز اهدا می‌کند، همسر بهناز کلیه‌ی خود را به جواد اهدا می‌کند و همسر جواد کلیه‌ی خود را به احمد اهدا می‌کند. در این صورت جان هر سه بیمار به کمک کلیه‌ی همسرانشان نجات یافته است.

۲- چه مشکلات نظری و عملی‌ای در تحلیل بازار کلیه وجود دارد؟

سالانه بیش از پنج هزار بیمار کلیوی در امریکا از طریق چنین مبادلاتی پیوند کلیه صورت می‌دهند. همه ساله، هزاران بیمار به همراه اهداکننده‌ی مورد نظرشان که البته کلیه‌اش با آنها سازگار نیست وارد این بازار می‌شوند. هرکدام از اهداکنندگان امکان اهدای کلیه به بیماران گوناگونی در این بازار و هرکدام از بیماران امکان دریافت کلیه از اهداکنندگان مختلفی را دارند. بنابراین، یک شبکه (یا گراف) بسیار عظیم از امکان پیوندهای کلیه‌ی گوناگون وجود دارد. چیزی که طراح بازار به دنبال آن است یافتن تبادلاتی از جنس مثال بالاست: تبادلاتی که در آن گروهی از افراد بتوانند به شکل مشترک به یکدیگر کلیه بدهند و از هم کلیه بگیرند. یافتن چنین چرخه‌هایی از تبادلات از فعالیت‌های مهم پژوهشی دانشمندان طراحی بازار در دهه‌ی اخیر بوده است. در این راه معمولا دشواری‌های بسیار زیادی وجود دارد.

مشکل ۱: پیچیدگی محاسباتی. یکی از مشکلات نظری این مساله در این است که یافتن بهترین چرخه‌های ممکن (چرخه‌هایی که جان حداکثر تعداد بیماران را حفظ کنند) از نظر محاسباتی بسیار زمان‌بر است و می‌تواند روزها و هفته‌ها از ابرکامپیوترهای فعلی وقت بگیرد. برای حل این مساله دانشمندان علوم کامپیوتر الگوریتم‌های نوینی را خلق کرده‌اند و نشان داده‌اند که این الگوریتم‌ها در زمانی بسیار معقول، مساله‌ی بهینه‌سازی مورد نظر طراح بازار را حل می‌کنند. توضیح دقیق این الگوریتم‌ها فراتر از هدف این مقاله است.

مشکل ۲: همزمانی عمل‌های جراحی به دلیل منع قانونی قرارداد. یکی دیگر از مشکلات پیش روی تحلیل چنین بازارهایی این است که امکانِ عملیِ  شکل‌دادن چرخه‌هایی با بیش از سه بیمار (و سه اهداکننده) وجود ندارد چراکه این عمل‌های پیوند باید به شکل همزمان صورت بگیرند و در نتیجه نیاز برای چرخه‌ای با مثلن پنج بیمار، نیاز به صورت گرفتن ده عمل در ده اتاق عمل به شکل همزمان است. علت نیاز ضروری به همزمانی این عمل‌ها در منع قانونی قرارداد بستن برای مبادله‌ی کلیه است: شما اجازه ندارید قراردادی امضا کنید که طبق آن امروز یک کلیه به شما پیوند زده شود و در ازای آن فردا شما یک کلیه به بیماری دیگر اهداکنید. بنابراین تنها راه اطمینان از اینکه بیمار شما در ازای اهدای کلیه‌ی شما یک کلیه دریافت خواهد کرد، همزمان صورت دادن این دو عمل اهدای کلیه است. در غیر اینصورت، شخصی که عمل پیوند کلیه به بدنش زودتر انجام شده می‌تواند (به شکل قانونی) از اهدای کلیه‌ی همراهش به بیماری دیگر جلوگیری کند (به عبارتی، زیر قول خود بزند!) و این برای آن بیمارِ دیگر یک فاجعه است چرا که نه تنها کلیه‌ای به بدنش پیوند داده نشده، بلکه حتی کلیه‌ی همراهش هم به شخصی دیگر اهداشده و وی دیگر امکان حضور در بازار مبادله‌ی کلیه را ندارد.

مساله‌ی مشکل‌سازِ همزمانی پیوندها که نیاز به همراهی ده‌ها پزشک و اتاق عمل دارد به شکل هوشمندانه‌ای توسط آلوین راث – برنده‌ی جایزه‌ی نوبل اقتصاد در سال ۲۰۱۲ – و همکارانش حل شده است. راث و همکارانش مشاهده کردند که اگر یک اهداکننده‌ی فداکار (شخصی که تنها برای عمل خیراهدای عضو وارد بازار شده و هیچ بیمارکلیوی‌ای را به همراه ندارد) در بازار وجود داشته باشد، مساله‌ی همزمانی عمل‌ها با تشکیل «زنجیره‌»های اهدای عضو که از اهداکننده‌ی فداکار آغاز می‌شوند قابل حل است. در چنین شرایطی، اهداکننده‌ی فداکار می‌تواند کلیه‌ی خود را به بیمار الف اهداکند و سپس همراه بیمار الف می‌تواند کلیه‌ی خود را به بیمار ب اهداکند و همراه بیمار ب به بیمار ج و به همین ترتیب. نکته‌ی مهم آن است که این عمل‌ها دیگر نیازی به همزمانی ندارند چرا که وقتی اهداکننده‌ی فداکار کلیه‌اش را به بیمار الف اهداکند، حتی اگر همراه الف با احتمالی کم به قول خود عمل نکند و کلیه‌اش را به بیمار ب اهدانکند، هرچند اتفاق تلخی رخ داده، اما یک فاجعه رخ نداده است چراکه بیمار ب و همراه‌اش هنوز در بازار مبادله‌ی کلیه حضور دارند. مقالات اخیر این شاخه‌ی پژوهشی نشان می‌دهند که چگونه این زنجیره‌ها می‌توانند جان صدها و حتی هزاران انسان دیگر را نجات دهند. یکی از بزرگترین نمونه‌های چنین زنجیره‌هایی که جان بیمارهای بسیاری را نجات داد در شکل زیر نشان داده شده است. نقطه‌ی آغاز این چرخه مردی است که عمل فداکارانه‌اش منجر به شکل‌گیری این زنجیره شد. در سالهای اخیر به کمک الگوریتم‌های پیشنهادی دانشمندان طراحی بازار، زنجیره‌هایی با بیش از ۵۰ بیمار و اهداکننده نیز تشکیل شده اند.

مشکل ۳: عدم همکاری بیمارستان‌ها. ‌‌ این مشکل که به طور خاص در امریکا مشاهده می‌شود و ابزار نظریه‌ی بازی‌ها برای رفع آن وارد عمل شده است از این قرار است: بیماران کلیوی معمولا اول از همه به یک پزشک در یکی از بیمارستان‌ها مراجعه می‌کنند. در صورتی که یافتن یک کلیه برای این بیمار کار سختی نباشد (به این بیماران بیمار ساده می‌گوییم)، بیمارستان‌ها ترجیح می‌دهند که بیمار را به مرکزی دیگر معرفی نکنند و در بیمارستان خودشان مبادله‌ی کلیه را صورت دهند. (یکی از دلایل آن درآمد بالاتر بیمارستان از اینکار است) اما در صورتی که یافتن کلیه برای بیمار کار سختی باشد (بیمار سخت)، وی را به بازار مرکزی کلیه معرفی می‌کنند. بنابراین مشکلی مهم پدید می‌‌آید: بیشتر بیمارهایی که در بازار مرکزی حضور دارند بیمارهایی هستند که یافتن کلیه برای آن‌ها دشوار است. این در حالی است که اگر بیمارستان‌ها همه‌ی بیماران کلیوی‌شان را به آن مراکز معرفی کرده بودند، امکان شکل‌دادن ترکیبی از پیوند‌ها وجود داشت که در آن‌ها تعداد بیشتری از بیماران نجات پیدا می‌کردند. در واقع، بازی استراتژیک بیمارستان‌ها با بازار مرکزی منجر به رخ‌دادن یک عدم بهینگی در بازار می‌شود. وضع کردن یک قانون برای منع انجام عمل جراحی (به شکل مستقل) در داخل بیمارستان‌ها نیز چندان کار ساده‌ای نیست. بنابراین سوال این است که چه‌طور می‌توان بیمارستان‌ها را به فرستادن بیمارهای ساده به بازار مرکزی ترغیب کرد؟

این مساله اما کماکان حل نشده باقی مانده است و تنها در سه سال اخیر مقالاتی در این مورد نوشته شده‌اند و هنوز راه حل جامعی ارایه نشده است. ایده‌ی اصلی این مقالات، تدوین سیستم‌های تشویقی برای بیمارستان‌هایی است که بیمارانی که یافتن کلیه برای آن‌ها ساده است را به بازار مرکزی معرفی می‌کنند. برای یافتن شهودی بهتر از این مکانیزم می‌توانید به مثال بنگاه‌های هواپیمایی‌ای فکر کنید که برای مشتریان دایمی خود تخفیف‌های ویژه در نظر می‌گیرند. بازار مرکزی کلیه نیز می‌تواند برای بیمارستان‌هایی که بیشترین تعداد بیمار ساده را به مرکز معرفی کنند، امتیازاتی در نظر بگیرند و به عنوان مثال تضمین کنند که برای انجام عمل پیوند به روی بیماران سخت آن‌ها، امتیاز ویژه‌ای قایل می‌شوند. اگر تعادل چنین مکانیزم تشویقی‌ای همه بیمارستان‌ها را به فرستادن همه‌ی بیمارانشان به بازار مرکزی رهنمون کند، در این صورت هم کارایی اجتماعی افزایش می‌یابد و هم سیستم تشویقی، ناعدالتی اخلاقی‌ای پدید نمی‌آورد.

۳- بازار کلیه در ایران: آیا نباید خرید و فروش کلیه را مجاز کرد؟

گری بکر، اقتصاددان مشهور دانشگاه شیکاگو معتقد است ازآنجایی که تمامی ما دارای دو کلیه هستیم که بدون یکی از آنها نیز می‌توانیم زندگی کنیم، عملا یک «مازاد عرضه‌ی کلیه» در جهان وجود دارد و مشکل اصلی در بازار کلیه این است که قیمت کلیه بسیار پایین‌ است. به اعتقاد وی، در صورتی که خرید و فروش کلیه مجاز شود و یک بازار برای کلیه شکل بگیرد، قیمت تعادلی کلیه (در امریکا) حدود پانزده هزار دلار خواهد بود و مشکل کمبود کلیه حل خواهد شد. پیشنهادی که فقط و فقط در ایران عملی شده است و هیچ کشور دیگری در جهان خرید و فروش کلیه را مجاز نکرده است.

این پیشنهاد گری بکر منتقدان بسیار زیادی دارد و یکی از مباحث بسیار مهم مورد بحث بین فلاسفه و اقتصاددانان است که نوشتاری جداگانه برای توضیح کامل آنها لازم است. اما به طور خلاصه می‌توان گفت که منتقدان شکل‌دادن یک بازار برای خرید و فروش کلیه دلایل زیادی برای دفاع از خود دارند. مایکل سندل و دبرا ساتز که از اصلی‌ترین منتقدان یک بازار برای کلیه هستند معتقد اند که شکل‌گیری چنین بازاری اول از همه به معنی استثمار فقرا توسط ثروتمندان است چراکه اصلی‌ترین گروهی که حاضر به فروش کلیه‌ی خود خواهند بود، فقرا هستند. به اعتقاد آنها، این ادعا که در چنین بازاری یک شخص به شکل «اختیاری» کلیه‌ی خود را به فروش می‌رساند درست نیست چراکه این شخص تنها به دلیل محدودیت‌های مالی‌اش حاضر به فروش اعضای بدن خود شده است. دلیل دیگری که مایکل سندل برای مخالفت خود طرح می‌کند این است که خرید و فروش کلیه، عمل اهدای کلیه را از یک عمل انسان‌دوستانه‌ی اخلاقی به یک عمل تجاری تقلیل می‌دهد و زیبایی آن را نابود می‌کند.

پاسخ مخالفین این استدلال‌ها در این است که اولا، انسان‌ها با تعریف فوق بسیاری از شغل‌ها را به شکل «اختیاری» صورت نمی‌دهند و نیازهای مالی است که آن‌ها به پذیرفتن آن شغل‌ها مجبور کرده است. آمار و ارقام نیز نشان می‌دهند که شاغلین چنین شغل‌هایی بیشتر از قشر کم‌درآمد جامعه هستند. آیا دولت حق دارد که افراد کم‌درآمد را از انجام کاری که اگر ثروتمند بودند، آنرا صورت نمی‌دادند، منع کند؟ علاوه بر آن، حامیان یک بازار پولی برای کلیه معتقدند که مخالفین این بازار از این حقیقت غافل اند که سالانه هزاران انسان به دلیل نداشتن کلیه جان خود را از دست می‌دهند در حالی که تمامی ما انسان‌ها دارای دوکلیه هستیم که بدون یکی از آن‌ها با احتمال بسیار خوبی می‌توانیم بدون مشکل زندگی کنیم. اینکه برنده‌ی این منازعه در آینده کیست، مشخص نیست. اما مادامی که مخالفین یک بازار پولی برای کلیه پیروز این منازعه باشند، دانشمندان اقتصاد و علوم کامپیوتر می‌توانند با بهینه‌سازی شرایط موجود در بازار کلیه و یافتن چرخه‌ها یا زنجیره‌های بهینه، مبادلات را به شکلی پیش ببرند که تعداد بیشتری از بیماران زنده بمانند.

مهمتر از همه، بدون تردید پژوهش در مورد بازار کلیه در ایران – که تنها بازار قانونی خرید و فروش کلیه در جهان است – می‌تواند با اعمال سیاستگذاری‌های مناسب شرایط این بازار را برای فروشندگان کلیه در ایران بهتر کند. البته مطالعه و سیاستگذاری در مورد چنین بازاری نیاز به پژوهشی دقیق، آشنایی کامل با جزییات نهادی و بررسی شواهد تجربی گوناگون دارد. پژوهشی که عرضه‌ی نتایج آن به جهان می‌تواند تجربه‌ای بسیار مهم را در اختیار دانشمندان و طرفین منازعه‌ی فوق در سراسر جهان قراردهد و علاوه بر بهبود اوضاع این بازار در ایران، به نجات جان هزاران بیمار در تمامی جهان نیز کمک کند.